Ensomhetens pandemi

Sosial isolasjon kan bli et større problem enn covid-19.

Publisert: 9. august 2022 kl 23.45

Oppdatert: 9. august 2022 kl 23.45

At det skulle bli et virus som åpnet døren inn til en felles opplevelse av mental ubalanse, hadde vi ikke sett for oss. Angst og ensomhet var fenomener vi alle kjente til, men som alle kanskje ikke hadde kjent så direkte på. Sosial distansering ga mange ufrivillig tett selskap med eget sinn.

«The mind is a scary place.You should never walk in there alone», har en engelsk psykiaterkollega lært meg. Det er god reklame for moderne psykoterapi, men også en sannhet John Milton reflekterte over allerede i 1667 i sitt episke verk Paradise Lost. Overlatt til oss selv kan vår indre horisont bli ulidelig plagsom. «Enhver vet at en jogger er en som bare er ute og lufter sin egen dødsangst», har Dag Solstad sagt. Denne våren var det ikke bare joggere som følte på en sterk trang til å lufte egen dødsangst. Angst og ensomhet ble en kollektiv erfaring.

Da Verdens helseorganisasjon (WHO) i midten av mars erklærte at covid-19 var en truende pandemi, økte salget av angstdempende legemidler dramatisk. Ikke bare i USA, et land vi helst ikke vil sammenligne oss med, men også her hjemme i trygge Norge. Uken vi lærte oss begrepet «sosial distansering», gikk vi rett på apoteket og hamstret legemidler mot depresjon, angst og søvnløshet. Salget av denne typen piller gikk opp med nærmere 45 prosent sammenlignet med samme uke året før.^{Salgsstatistikk for kvetiapin, diazepam, oksazepam, zopiklon, zolpidem, sertralin og escitalopram (tilfeldig utvalgte vanlige midler mot angst, søvnløshet og depresjon) viste en samlet omsetning på 2,5 mill. kr i uke 11 i 2019. I 2020 steg dette tallet til en omsetning på 3,6 mill. kr (tall fra Apotekforeningen).} Etter hvert flatet kurven ut, men tallene fra ukene rundt 12. mars tyder på at mange hadde angst for angsten. Det er kanskje ikke så rart. Aldri før har vi, i fredstid, opplevd sosial isolasjon og usikkerhet i en så omfattende form som den viruset utsatte oss for. De psykisk sykeste, derimot, kom seg aldri så langt som til apoteket. De fikk ikke mer av det de hadde behov for. De fleste fikk mindre, og de mest sårbare ble i mange tilfeller overlatt til seg selv. Helsemyndighetene oppdaterte oss daglig om smittetall og beredskapstiltak, men det var lite informasjon om hvordan man kunne håndtere indre stress og uro. Tilgangen til psykiske helsetjenester gikk ned og ikke opp. Norske helseråd for å ivareta folks psykiske helse uteble. WHO annonserte derimot tidlig i pandemien praktiske råd for hvordan du best tok vare på deg selv i en mentalt krevende og sosialt isolert tid.Til og med Kina iverksatte en rekke ekstra tiltak for å forebygge og behandle psykiske helseplager under pandemien.^{Eldbjørg Nåheim Eien og Petter Andreas Ringen, «Litteraturgjennomgang ved covid-19: psykiske helseplager og psykologisk-psykiatriske intervensjoner ved alvorlige epidemier, Ullevål sykehus».} I Norge stengte det psykiske helsetilbudet ned, og offentlige helsemyndigheter snakket lite om angst eller psykisk stress.

SÅNN ER DU

Nevrotisisme handler om hvor følsomme vi er for negativt stress, og hvor lett vi bekymrer oss. Negative følelser som engstelse, sinne og tristhet, kan prege oss alle i mer eller mindre grad. I personlighetstesten «Fem-faktor-modellen» eller «Big 5», gjort kjent i NRK-programmet og podcasten Sånn er du, er nevrotisisme ett av fem karaktertrekk.

– Jeg bare våkner opp og er nedstemt. Det trenger ikke være noe konkret, fortalte Karl Ove Knausgård til Sånn er du da han ble testet – vel å merke lenge før koronakrisen. Han fortalte at han ofte følte seg underlegen og beskrev tydelige tegn på sosial angst. Han skåret med andre ord høyt på nevrotisismeskalaen. En som derimot ble beskrevet som «en klokkeklar sangviniker», stappfull av positive følelser og med få nevrotiske sider, var forfatter Anne B. Ragde, ifølge samme program. Fantes det en lykkeskala fra én til ti, befant hun seg så høyt det er mulig å komme: på 10. Intervjuet med Ragde er som en auditiv lykkepille, og i seg selv egnet til å gjøre deg glad på en dårlig dag.

Men dårlige dager har de fleste av oss, selv Anne B. Ragde, og virus-lockdown brakte litt flere av dem. Så hva gjorde det med oss? Ble vi mer empatiske og oppmerksomme på hverandre? Ble vi mer bevisste og fikk en større forståelse av hva det innebærer å virkelig slite psykisk? Eller gikk vi alle et hakk opp på nevrotisismeskalaen og følte oss mer beslektet med Knausgård enn Ragde? I det hele tatt: Har korona gjort oss mer mistenksomme og utrygge?

I et forsøk på å kartlegge noe av dette gjennomførte Folkehelseinstituttet (FHI) en livskvalitetsundersøkelse denne sommeren, der de blant annet stilte følgende spørsmål:

«Vil du stort sett si at folk flest er til å stole på, eller at en ikke kan være for forsiktig når en har med andre å gjøre?»^{www.fhi.no/nyheter/2020/sma-endringer-i-livskvaliteten-under-koronaepidemien/ Da FHI spurte folk om tilliten til hverandre i 2019, var det 10 % som hadde en mistroisk holdning til andre. I sommer var dette tallet økt til 12 %.} Svarene de fikk, tyder på at flere av oss faktisk er blitt mer mistenksomme og utrygge, og mulig litt mer nevrotiske. Undersøkelsen viste nemlig at vi hadde mindre tillit til folk rundt oss etter koronaens utbrudd. Aggresjonsnivået mot joggere i debattspaltene var kanskje nettopp et uttrykk for dette? Endringen FHI påviste var ikke veldig stor, men likevel: Mange kjenner på at koronaviruset har plantet en utrygghet – også når det gjelder vårt forhold til hverandre.

«Den systematiske endringen som observeres, virker naturlig ut fra virussituasjonen og helsetrusselen», skrev FHI ubekymret og nøkternt på sine hjemmesider i en kommentar til undersøkelsen. Men er det et riktig ord? Er det naturlig å tenke at andre mennesker ikke er til å stole på bare fordi vi nå må være mer forsiktige med hvordan vi omgås? Er det ikke heller litt trist? Og kan det være en helsetrussel i seg selv at tilliten er svekket? Uansett, naturlig eller trist: At vår tillit til hverandre er svekket, bør være et dårlig tegn for oss alle. Samfunnsvitere har de siste årene blitt opptatt av å studere hvordan tillit henger sammen med sosial ulikhet og økende inntektsforskjeller.^{Richard Wilkinson og Kate Pickett, Ulikhetens pris, Res Publica, 2012.} I Norge øker den økonomiske ulikheten og vil sannsynligvis fortsette å gjøre det etter at korona traff oss.

«NO MAN IS AN ISLAND»

Sosial nevrovitenskap er studiet av hvordan hjernen formes av vårt sosiale miljø. Din biografi former rett og slett din biologi. Da den unge forskeren John Cacioppo (1951– 2018), psykolog og pioner i faget, begynte sine studier av den menneskelige hjernen, spurte han seg: «Hva skjer hvis vi, i stedet for å studere hjernen som en øde øy, snur på det? Hva om vi ser på den som en øy som er forbundet med et mangfoldig antall broer, og som stadig påvirkes av det den mottar og leverer?»^{Johann Hari, Lost Connections – Why You’re Depressed and How to Find Hope, s. 73 (min overs.).} Det var ikke tilfeldig at han snudde på spørsmålet.Veldig mye medisinsk forskning studerer nemlig både kropp og hjerne som om vi var en «øde øy», isolert fra omgivelsene vi er en del av. Medisinske studier på sykdom er ett eksempel. Studier på effekten av legemidler et annet. Her ser man på effektene av medisinen helt uavhengig av konteksten individet står i. Pasienten er tilfeldig valgt og vet ikke hva slags behandling han/hun får. Poenget er å imitere forsøk i et laboratorium, skrelle vekk alle andre faktorer, for å studere ett fenomen: effekt. I for seg ikke noe galt i det. Det er likevel flere problemer med metoden. Og her vil jeg bruke studiene av antidepressive legemidler som eksempel.

LEGEMIDLER VIRKER BEDRE NÅR DU STOLER PÅ LEGEN

Gullstandarden i medisinsk forskning er såkalte dobbeltblindede randomiserte kontrollerte studier. Et tilfeldig utvalg av pasienter får en pille, men de skal ikke vite om de får virksom medisin eller ikke. Problemet med mange av disse studiene er nemlig at pasienten ofte vil forstå om han eller hun får medisin eller placebo – og da er den ikke lenger «blindet». Deltakeren vil da vite at han får en type behandling som skal hjelpe mot det han er blitt med i studien for: depresjon. Det kan påvirke utfallet. En annen viktig problemstilling er det den kjente forfatteren og psykiateren Ben Goldacre som gjorde kjent: Altfor ofte er studiene sponset av legemiddelindustrien, og da vil utfallet med cirka 80 prosent sannsynlighet slå positivt ut.^{Ben Goldacre, Bitter Pille, Gyldendal, 2015.} I mange år har industrien konsekvent valgt å la være å offentliggjøre negative resultater. Forskning viser også med all tydelighet at medisiner virker bedre når pasienten stoler på legen sin.^{www.sv.uio.no/psi/forskning/prosjekter/Relasjonen-mellom-pasient-og-behandler/} Og ikke minst:Til tross for utallige studier og over 30 års forskning på antidepressive medisiner er forskere som virkelig kan litteraturen rundt effekten av antidepressiva, ennå ikke enige i om disse legemidlene er noe særlig bedre enn placebo.^{Munkholm et al., «Considering the methodological limitations in the evidence base of antidepressants for depression: a reanalysis of a network meta-analysis», BMJ Open, 2019.} Og for å gjøre bildet komplett forvirrende: Antidepressiva viser bedre effekt når pillene er nye på markedet, enn når de har vært der en stund.^{Capriani et al., «Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis», The Lancet, 2018 og www.nytimes.com/2018/03/12/upshot/do-antidepressants-work.html} Til tross for all denne usikkerheten er likevel disse pillene blant verdens mestselgende legemidler, og salget vil svært sannsynlig øke etter korona. Som lege i psykiatrien vil jeg likevel legge til at jeg har erfart at disse legemidlene kan gjøre en viktig forskjell for noen, men langt flere enn dem som har effekt av disse pillene, får dem utskrevet. I en presset helsetjeneste er det sannsynlig at antall medisinerte pasienter vil øke.

ALT ER RELASJONER

Så la oss spole tilbake til Cacioppo og hans øy-metafor. Dersom vi mennesker er øyer, har vi alle noen broforbindelser hit eller dit. Vi står alle i en sammenheng med miljøet rundt oss. Hjernen er faktisk ikke alene. Alt er relasjoner. Resten er detaljer. Så enkelt og så vanskelig er det. Cacioppos poeng er hentet fra evolusjonspsykologien: Vi er avhengige av en flokk – enten vi liker det eller ikke. Og denne flokken former oss for livet – både på godt og vondt. Men for et trygt og godt samspill i den flokken trenger vi nettopp tillit. I et velferdssamfunn som vårt, viser det seg at tillit er et helt nødvendig sosialt lim. Uten tillit blir forholdet til menneskene rundt oss vanskeligere.Vi blir mer mistenksomme mot andre, sårbarhet for negativt stress øker, og ensomhet kan bli resultatet. Og studier på ensomhet var temaet som gjorde psykolog John Cacioppo kjent. Spesielt var han opptatt av hvordan ensomhet og depresjon hang sammen.^{J. Cacioppo et al., «Loneliness as a specific risk factor for depressive symptoms: Cross-sectional and longitudinal analyses», 2006.} Det har nemlig vært vanskelig å vite om høna kom før egget, at deprimerte og engstelige isolerte seg og derfor var mer ensomme, eller om ensomhet i seg selv var en direkte årsak til angst og depresjon. For dersom depresjon bare plutselig oppsto som en sykdom, var det kanskje også mer passende å tenke at en pille kunne løse problemet?

Jeg forklarte til alle som spurte at depresjon er en sykdom i hjernen og at SSRI (antidepressiva) er løsningen [...] Jeg beskrev hvordan tristhet kom strømmende på meg som en slags medisinsk prosess – det var åpenbart et biokjemisk underskudd i hjernen, utenfor min kontroll eller forståelse.Takk gud for at disse medisinene er så effektive, pleide jeg å si [...] Jeg hadde min fortelling.^{Johann Hari, Lost Connections – Why You’re Depressed and How to Find Hope, Bloomsbury 2018, s. 9 (min overs.).} Dette skriver journalist Johann Hari i starten av bestselgeren Lost Connections. WhyYou’re Depressed and How to Find Hope. Resten av boken, der Cacioppo også er intervjuet, bruker Hari til å argumentere mot sin tidligere selvforståelse som deprimert. Han tar oss med på en forskningsbasert rundreise for å vise at depresjon i stor grad skyldes ensomhet og måten vi lever på. Det handler om at vi har mistet forbindelsen til hverandre. Selv om boken også er blitt kritisert, forteller den en viktig historie om hva sosial «frakobling» kan gjøre med oss. Forståelsen av depresjon som en tilstand der legemidler er det enkle svaret, ser uansett ikke ut til å ha hjulpet når man ser på antallet mennesker som sliter med depresjon, og forbruket av antidepressive medisiner. Begge deler fortsetter å øke uten at behandlingen ser ut til å flate ut kurven. Så hva betyr det? Bør vi oftere tenke at psykiske plager er kontekstuelle?

Cacioppo tenkte nettopp det, og klarte å vise i flere studier at ensomhet ofte er en direkte årsak til angst og depresjon. Er du ensom, blir du lettere deprimert og psykisk syk. Det høres kanskje innlysende ut, men å argumentere for at det skjer i den rekkefølgen, gir et helt nytt behandlingsinsentiv. Da holder det ikke å tro at en pille kan reparere problemet.

De negative konsekvensene av opplevd ensomhet og sosial isolasjon stopper likevel ikke ved psykisk lidelse. Ensomhet gjør deg også mer utsatt for å dø av hjerteog karlidelser, og gir deg over tid en generell helserisiko på linje med å røyke 15 sigaretter daglig (!).^{Christian Hakulinen mfl., «Social isolation and loneliness as risk factors for myocardial infarction, stroke and mortality: UK Biobank cohort study of 479 054 men and women», Heart, 2018. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312663},^{J. Holt-Lunstad, «Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: a meta-analytic review», 2015.},^{J. Henriksen, «Loneliness, health and mortality», 2017.},^{Drageseth et al., «Emotional loneliness is associated with mortality among mentally intact nursing home residents with and without cancer: a five-year follow-up study», J Clin Nurs, 2012. Doi: 10.1111/ j.1365-2702.2012.04209.} Studier har også vist at mennesker som opplever ensomhet, ofte responderer dårligere på vaksiner og har høyere risiko for å dø av virussykdommer.^{Moynihan J. et al., «Psychosocial factors and the response to influenza vaccination in older adults», 2004.},^{Balter LJT et al., «Loneliness in healthy young adults predicts inflammatory responsiveness to a mild immune challenge in vivo», 2019.} De har rett og slett dårligere immunrespons.^{www.npr.org/sections/healthshots/2015/11/29/457255876/loneliness-may-warp-our-genes-and-our-immune-systems?t=1597423684689} En annen pioner i dette fagfeltet er barnelegen Thomas Boyce. I hele sitt liv som forsker har han vært opptatt av å vise hvordan det vi kan kalle et sosioemosjonelt miljø påvirker oss biologisk.^{Thomas Boyce, Orkidébarn, Aschehoug, 2020.} Det er altså ikke bare virusets egenskaper som påvirker hvor syke vi blir, men også vår iboende evne til å mobilisere en riktig immunrespons. I sin ytterste konsekvens betyr dette at kronisk ensomhet og isolasjon kan være en direkte utløsende årsak til koronadød. Over de siste årene er forskning innenfor en rekke fagfelt tydelig på dette: Opplevelsen av sosial isolasjon eller ensomhet kan være en potent trussel mot liv og helse. Så alvorlig anser britiske myndigheter dette folkehelseproblemet å være at de oppnevnte en egen minister for ensomhet (!) i 2018.^{www.gov.uk/government/news/pm-launches-governments-first-loneliness-strategy} Altså to år før koronaepidemien brøt ut.

MER BEKYMRING BLANT ENSLIGE

Norge har nærmere en million enehusholdninger og nesten hver fjerde osloborger bor alene.^{Tall fra SSB.} Å bo alene trenger ikke å bety at man føler seg ensom. Men en undersøkelse fra mars i år viste at blant folk som bor alene og var under 45 år, økte bekymringen mest etter at koronatiltakene ble innført.^{www.ssb.no/sosiale-forhold-og-kriminalitet/artikler-og-publikasjoner/mer-bekymring-og-mindre-glede-etter-korona-tiltakene} I en annen kartlegging ble folk spurt: Koronakrisen gjør det vanskeligere for alle å møte andre mennesker. Føler du eller har du følt på ensomhet den siste tiden? Nærmere fire av ti nordmenn svarte «ja» på dette spørsmålet.^{www.abcnyheter.no/helse-og-livsstil/helse/2020/04/25/195673102/undersokelse-37-prosent-har-folt-seg-ensomme-under-coronakrisen?gclid=Cj0KCQjwvb75BRD1ARIsAP6LcquxXNv4Xl1FvRSun831riCRq7GuIiwg-YPMJFOy8khC7Ib7u8iJCa8aAgJ0EALw_wcB} Det er ikke noe unormalt ved det. Problemer oppstår når følelsen av ensomhet blir til grubling og angst.

En kinesisk studie fant at over halvparten av den generelle befolkningen slet med psykiske helseplager som angst og depresjon som følge av korona, der over 85 prosent av de spurte var isolert til hjemmet i over 20 timer per døgn.^{Wang, C., Pan, R., Wan, X., Tan, Y., Xu, L., Ho, C. S., & Ho, R. C. (2020). Immediate Psychological Responses and Associated Factors during the Initial Stage of the 2019 Coronavirus Disease (COVID-19) Epidemic among the General Population in China. International journal of environmental research and public health, 17(5), 1729. doi:10.3390/ijerph17051729} Og for svenske pensjonister var det å være ugift den største risikofaktoren for å dø av covid-19.^{Drefahl et al., «Socio-demographic risk factors of COVID-19 deaths in Sweden: A nationwide register study», juni 2020.} Å være alene og isolert kan ikke bare føles farlig, men kan med andre ord være det rent faktisk.

Så hvordan vil konsekvensene av sosial isolasjon kunne prege oss her i Norge fremover? Idet jeg skriver dette, er det ennå usikkert hvordan koronaviruset vil bestemme graden av nedstengning fremover. Likevel er det sannsynlig at økonomisk usikkerhet, arbeidsledighet og helsevesenets ensidige fokus på de infeksjonsmedisinske problemstillingene knyttet til pandemien, vil føre til større problemer for allerede sårbare og marginaliserte grupper. Paradoksalt nok er det likevel sosial distansering som ser ut til å være et av de mest effektive smittevernstiltakene. Derfor er det viktig å huske at sosial distansering handler om fysisk avstand, ikke om emosjonell eller psykisk avstand.

MENNESKER I KRISE

«Jeg sluttet å se på tv. Jeg ble så redd», fortalte 75-åringen. Den eldre aleneboende pasienten var en av mange som ble akuttinnlagt der jeg jobbet denne våren. Helseog omsorgsminister Bent Høies daglige oppdateringer hadde dårlig effekt på hennes fortvilelse og økende angstplager. Såkalte koronarelaterte innleggelser i psykiatrien var det mange av, og det til tross for at kapasiteten var redusert. «Antallet som vil komme til å søke hjelp fra mentale helsetjenester, er forventet å øke i sammenheng med covid-19-pandemien. Data fra den økonomiske krisen i 2008 viste at økningen i antall selvmord fulgte etter den faktiske arbeidsledighetsraten.Vi forventer derfor en ekstra belastning på den psykiske helsetjenesten, og det medisinske tjenestetilbudet bør nå forberede seg på denne utfordringen», skrev det medisinske tidsskriftet The Lancet rett før sommeren.^{Kawohl et al., «COVID-19, unemployment and suicide», The Lancet, mai 2020.} Norge er foreløpig i en særstilling fordi vi har færre underprivilegerte grupper enn mange andre land, men også her vil de med alvorlige psykiske lidelser og økonomisk utsatte grupper få det vanskeligere. Behandlere i psykisk helsevern vil ikke få mindre å gjøre, men rammene er like presset som før. Til høsten skal Bent Høie legge frem en plan for en nullvisjon når det gjelder selvmord. En slik nullvisjon er det vanskelig å tro på. I mai gikk Rådet for psykisk helse ut med en bekymringsmelding. De mener det haster med en oppdatert handlingsplan for selvmordsforebyggende tiltak:

I dagens samfunn er den psykiske folkehelsa under stort press. Det er mange som nå står i uvante og krevende livssituasjoner de vil trenge hjelp til å mestre. Da er det viktig at signalene som går ut fra toppen treffer.Vi har en tverrpolitisk enighet om å jobbe for å få ned selvmordstallene, men så langt lar både politiske og finansielle muskler vente på seg.^{psykiskhelse.no/nyheter/ny-handlingsplan-mot-selvmord}

DEN EKSISTENSIELLE ANGSTEN

Mennesker i akutt krise trenger behandlere som har tid. De trenger stabile behandlerrelasjoner for å bli bedre, føle seg sett og ivaretatt. De trenger ikke flere sjekklister og diagnoser å forholde seg til. I mange tilfeller trenger de slett ikke mer medikamenter heller. Rammene innenfor deler av dagens behandlingsapparat innen psykisk helsevern er ikke rigget for dette, og flere enn dem som kanskje burde det, mottar allerede bare medisiner som eneste behandling. Dette antallet kommer ikke til å gå ned. WHOs generalsekretær, Tedros Adhanom Ghebreyesus, uttalte nylig at det er «krystallklart at mentale helsebehov må bli behandlet som et kjerneelement i vår respons på covid-19». «Det er et kollektivt ansvar hos myndigheter og sivilsamfunnet, med støtte fra hele FN-systemet. En manglende innsats på dette området vil kunne føre til langvarige sosiale og økonomiske konsekvenser for samfunnet», mente han. WHO antar at dette vil kreve «betydelige summer» å demme opp for.^{www.who.int/news-room/detail/14-05-2020-substantial-investment-needed-to-avert-mental-health-crisis} Tatt i betraktning at psykisk sykdom og økende arbeidsledighet vil kunne føre til ytterligere økte sosiale ulikheter også i Norge, kan det være en god samfunnsinvestering å styrke det psykiske helsetilbudet her i landet.

Covid-19 har ikke bare rystet den eksistensielle angsten hos de aller fleste av oss, og gitt oss en forsmak på hva det vil si å slite med psykiske helseproblemer. Mer enn noen gang før vil vi trenge gode ivaretakende velferdssystemer og en psykiatri som tar vårt grunnleggende behov for empati og medmenneskelighet på det største alvor.Vi står foran store utfordringer som vil kunne ramme mange med ekstra behov innenfor psykisk helsevern. Så langt virker ikke dagens helsemyndigheter særlig opptatt av hvordan covid-19 vil kunne sette den offentlige psykiske helsetjenesten enda mer «på strekk». Når legemiddelomsetningen skal gjøres opp for året som har gått, blir det derfor interessant å se om de underprivilegertes tragedie igjen vil bli en kommersiell triumf. Det er fortsatt et åpent spørsmål om et foreløpig intakt velferdssystem som vårt vil klare de utfordringene vi står overfor, eller om industrien vil profittere på enda en pandemi: Den som handler om ensomhet, depresjon og angst.